我是自立少年嗎
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「自立少年自我通報單」( * 為必填 )
1. 姓名: *
2. 身分證字號: *
3. 出生年月日: *
4. 地址:(縣市必填,路號以後非必填)
 
A. 戶籍地址:
B. 通訊地址: 同上
 
5. 電話:(三種電話必需至少填一個)
 
A. 戶籍電話:區域號碼 電話號碼
B. 通訊電話: 同上 ,區域號碼 電話號碼
C. 手機:
6. 目前狀態:
 
A. 就學就業: 就學 就業 (必填,可複選)
B. 居住:(必填,可複選)
 
a. 與家人同住: 請勾選
祖父 祖母 外公 外婆
b. 與親戚同住: (請填寫阿姨或叔叔)
c. 與朋友同住: 必須分擔房租 不必分擔房租
d. 自行在外租屋
e. 無固定住所
C. 生活費主要來源與金額:(必填,可複選)
 
a. 家人提供: 近三個月,每個月約新台幣
請勾選 祖父 祖母 外公 外婆
b. 親戚提供: 最近三個月,每個月約新台幣
c. 朋友提供: 最近三個月,每個月約新台幣
d. 自行負擔: 最近三個月,每個月約新台幣
e. 補助: 提供補助之單位名稱 最近三個月,每個月約新台幣
f. 無生活費來源
7. 被安置經驗:(必填)
 
A. 期間: 月至
安置類別: 機構名稱:
B. 期間: 月至
安置類別: 機構名稱:
C. 期間: 月至
安置類別: 機構名稱:
D. 期間: 月至
安置類別: 機構名稱:
E. 安置類別: 其他:
(被安置於機構請寫機構名稱,被安置於寄養家庭請寫安排寄養家庭的團體或單位名稱)
8. 請說明需要被幫助的部份:請填寫,至多1千字
 
9. 請輸入驗證碼
     驗證碼